Ciencia — 1 de julio de 2021 at 00:00

Ética en la práctica médica y sanitaria (2)

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Ética en la práctica médica y sanitaria (2)

Cualidades del profesional sanitario

Los valores indican metas a alcanzar. Las virtudes implican la adquisición de ese valor y pasan a formar parte de cada uno una vez adquiridas por la práctica, como dice Aristóteles. Si no tenemos las herramientas éticas integradas en la personalidad, no podemos comportarnos de forma ética. Victoria Camps (2015, p. 6) considera la ética de las virtudes el gran complemento de la ética de los valores, porque no es suficiente solo reconocer valores en un documento de principios, hay que llevarlos a la práctica. En este apartado consideraré las virtudes mínimas en el ámbito profesional de la medicina.

a.  Frónesis

Es una virtud intelectual gracias a la cual se es capaz de actuar bien porque se sabe escoger el término medio armónico. Es un saber práctico que nos ayuda a actuar. Se traduce imperfectamente por prudencia, pero, según la concibe Aristóteles, no es arte (téchne) ni ciencia (epistéme), sino un saber adquirido por experiencia (Ética a Nicómaco). No es un saber infalible, es conocer la pluralidad de bienes que integran la vida buena y nos llevan a la eudemonía. Despierta el sentido de equidad y justicia.

Quizás la situación más paradigmática es la decisión final. Un fin tradicional de la medicina ha sido salvar vidas, pero ¿qué significa cuando hay máquinas que pueden mantener la vida de los cuerpos sin más? ¿Hasta dónde debe llegar la medicina prolongando una vida que se apaga? Saborido (2020, p. 111) nos apunta: «Lo más determinante para definir la salud no será el funcionamiento biológico normal, sino la capacidad de los individuos para vivir de forma satisfactoria». Podemos afirmar que el deber de los médicos de preservar la vida no es absoluto; la muerte es el fin natural e inevitable de todas las vidas humanas, y su deber solamente es el de preservar las que puedan vivirse con cierta calidad (Wulf et al., p. 256), pero esa decisión no tiene fórmula, tiene frónesis.

No se trata solo de la capacidad para vivir y reproducirse. Los seres humanos somos más ambiciosos que eso. Entendemos que tenemos salud cuando somos capaces de desempeñar toda una variedad de capacidades que consideramos inherentes a nosotros mismos y que nos hacen sentirnos bien en nuestro entorno. El médico puede tener presente la definición de salud de la OMS: «Estado de completo bienestar físico, social y psicológico, y no solo ausencia de enfermedad».

El capítulo VIII del código deontológico trata de la obligación de prestar asistencia paliativa, condena el ensañamiento terapéutico y obliga a respetar la voluntad del paciente de rechazar tratamientos, pero la condena a la eutanasia activa es taxativa.

b. Responsabilidad

Saber escoger y decidir no está descrito en ningún código, es necesario razonar y que las decisiones sean conducidas por esas razones, respondiendo por los errores de mis argumentaciones y decisiones. Para Aristóteles, la mejor prueba del carácter son las elecciones de la persona (Ética a Nicómaco). Responsabilidad es la capacidad de responder de lo que uno hace. En nuestra sociedad es un valor que se va erosionando porque, aunque hay leyes y contratos que nos obligan a ser responsables, se anima a los niños a tener una psique sana sin vergüenza ni culpa, que son los motores que los antropólogos distinguen en el sostén de la moralidad social y la responsabilidad. Cada vez hay menos conciencia de responsabilidad, como vemos tristemente en política y en los negocios. La profesión sanitaria no es ajena a esta situación.

Como ejemplo, en la investigación de nuevos fármacos o tratamientos, el médico, en la fase final, tendrá que asignar el tratamiento aleatoriamente; si puede, procurando que sea un doble ciego (ni paciente ni médico saben qué tratamiento se administra en el ensayo). Para decidir, tenemos abiertas muchas de las líneas de razonamiento ético que se oponen, como el utilitarismo universal y el utilitarismo orientado al paciente: los beneficios del ensayo beneficiarán a futuros pacientes, pero eso no le exime de actuar de la mejor forma posible en beneficio de sus pacientes, a pesar de que, de antemano, no sabe los resultados, no conoce ni su efectividad ni los efectos secundarios.

En la Declaración de Helsinki se regulan los ensayos clínicos controlados para impedir la introducción de métodos preventivos, diagnósticos o terapéuticos que no sean mejores que los utilizados habitualmente, y para solventar los problemas éticos de la experimentación con seres humanos. Jamás puede obviarse el derecho de la autonomía del paciente de someterse o no al ensayo y ser informado adecuadamente en toda etapa del proceso. Este no es un bien compensable con otro tipo de bienes.

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c. Humanidad

Tener humanidad en la profesión médica es tener amabilidad, compasión y saber cuidar. Una persona amable es la que se hace querer porque se muestra comprensiva, abierta, disponible, se nos hace simpática, porque «siente con» nosotros. La amabilidad es partir del supuesto de que la vida sin amor es inhumana, no es algo que uno tiene y otro no, se aprende, y es una necesidad para hacer el mundo más agradable. La amabilidad crea buenas relaciones, y además beneficia el estado psíquico del que lo practica y del que lo recibe.

Nussbaum (2008, p. 359 y ss.) encuentra en el reconocimiento de la propia vulnerabilidad el principal rasgo de humanidad, porque nos acerca a los otros. La compasión se apoya en esta vulnerabilidad y desemboca en actos de ayuda y altruismo. Tiene tres elementos cognitivos, cada uno de ellos necesarios y en conjunto suficientes. El primer requisito es el reconocimiento de que el sufrimiento es grave, no trivial. El segundo, la creencia de que la persona no merece ese sufrimiento. El tercero es la creencia de que nosotros nos podríamos hallar en ese sufrimiento (aunque se puede sentir compasión por un animal). La compasión es distinta de la empatía (Nussbaum, 2008, p. 366 y ss.), se puede empatizar sin compadecerse (de la dificultad de un niño en resolver un problema, de la vida difícil de un criminal).

Dice Victoria Camps (2015, p. 6) que sin compasión difícilmente se actuará con equidad; por ello hay que vencer los tres grandes obstáculos de la compasión: la vergüenza, el asco y la envidia (Nussbaum, 2008, p. 382 y ss.), de los cuales el único presente en la atención médica puede ser el asco, pues difícilmente uno siente envidia o vergüenza del estado del paciente.

Hay una virtud que aprecia una persona cuando está vulnerable: sentirse cuidado. Más que una virtud, se ha convertido en otro de los principios de la bioética; como dice Victoria Camps (2015, p. 6) es tal vez una extensión del principio de justicia, que incluye, además de políticas equitativas, una calidez en el trato personal. En la obra La muerte de Ivan Illich, de Tolstói, hay un personaje, Gerasim, que presenta muchas de las cualidades necesarias para convertirse en el cuidador ideal: alegría, tranquilidad, bondad, comprensión, sensibilidad, habilidad, atención, sinceridad. No le salva la vida al paciente, pero le humaniza la poca vida que le queda y le ayuda a morir con dignidad. El médico de la narración deja mucho que desear; su arrogancia o miedo le impiden acompañar a su paciente. Como dice el trabajo «Los fines de la medicina», desarrollado por The Hastings Center, «cuando no es posible curar, aún nos queda la opción de cuidar, y con el aumento de las enfermedades crónicas asociadas a una mayor esperanza de vida, este será el campo de trabajo de muchos médicos en el futuro».

d. Respeto

Esta es una virtud que tiene las connotaciones ordinarias de trato amable, de otorgar un espacio al otro, un trato que le haga sentir digno. En la sociedad, hay una carencia importante de esta virtud, pero el profesional sanitario no puede permitirse estar exento de ella. ¿Cuál es el motivo de la falta de respeto? A veces el afán igualador, que se equivoca de campo de batalla y quiere borrar asimetrías que son no solo necesarias, sino justas, desvirtuando el sentido democrático, o bien la simple desidia o comodidad, que no quiere reconocer el valor de los demás.

Este último caso es lo que puede suceder en la práctica médica. Ante una afección, las posibilidades de tratamiento son casi siempre múltiples, y seguramente todas tendrán sus riesgos y efectos secundarios. Decidir no será solo una cuestión de probabilidades y técnica; además de los intereses de la persona, será esencial la relación médico-paciente. Esta no es una relación equilibrada y simétrica; el médico ocupa una posición de ventaja que le permite influir en el paciente. El médico debe tener una escucha activa, una predisposición a escuchar, tener en cuenta sus valores y puntos de vista, no ver la enfermedad sino al enfermo.

Ahora bien, el médico puede abusar de esa relación asimétrica. En una serie de gran éxito donde el médico protagonista, Dr. House, se centra en entender los síntomas y los análisis para diagnosticar y tratar la enfermedad, se permite no tener en cuenta los aspectos éticos, puesto que salva a los enfermos (Saborido, 2020, p. 72). House es un ejemplo exagerado pero muy convincente de autoritarismo epistémico, es decir, el que tiene el conocimiento tiene autoridad incluso sobre la vida de otras personas. Esta actitud está vinculada al naturalismo descrito por el filósofo británico G. E. Moore, que identifica lo moralmente correcto con propiedades naturales. El respeto obliga a profundizar en la noción de autonomía, yendo más allá de la autoridad del especialista. La autonomía es entendida de manera diferente por los diferentes pensadores. En la ética kantiana o la hermenéutica es un atributo constitutivo de la persona; somos libres por el simple hecho de ser humanos. Otros, como John Stuart Mill, reconcilian la libertad con el utilitarismo porque están preocupados por la libertad de acción más que por el derecho en sí mismo.

El paternalismo o limitación de la autonomía significa actuar en representación de otra persona si creemos que va a favor de sus intereses. En medicina, es necesario diferenciar entre un paternalismo genuino o solicitado, que es necesario y moralmente permisible, y el paternalismo no solicitado (Wulff, et al., 250 y ss.). El primero se da en pacientes inconscientes, que deliran por una fiebre elevada o con problemas mentales importantes. Las decisiones del médico o la familia han de estar guiadas por las preferencias propias del individuo, y la mejor comprobación será que, después, el paciente esté de acuerdo con aquella decisión. Para facilitarlo se ha desarrollado el testamento vital, una herramienta para que el individuo pueda delegar su autonomía con seguridad de que será respetada.

Konrad describe la relación médico-paciente como «un viaje desde el paternalismo limitado hasta la máxima autonomía, constituyendo su fin último. A medida que aumenta la capacidad de autonomía del paciente, disminuye el paternalismo del médico que fomenta esa autonomía» (Komrad, 1983, p. 43).

Un último apunte al tema del respeto: debe ser recíproco.

e. Humildad

La humildad es una virtud que hace grande a cualquiera que la posee, porque en ella está el reconocimiento de lo que nos queda todavía por conocer, y de que no tenemos todas las respuestas. El peligro de un profesional sanitario es abandonar la formación, la investigación, y dejar de preguntarse: ¿qué debo hacer? El capítulo XXIII del código deontológico incluye el deber de dotarse de una formación idónea que incluya la ética. Ser humildes y querer aprender de diferentes puntos de vista nos puede prevenir de terribles errores. Valgan como ejemplo atributos que han sido tratados como enfermedades: zurdos, homosexuales o el ansia de libertad de esclavos negros o disidentes políticos (Saborido, 2020, p. 105).

La humildad también le permite al médico preguntarse si debe afanarse por solventar los problemas existenciales, psicológicos y espirituales con fármacos para insensibilizar el dolor: ¿dónde está el límite de la medicalización?

f. Honestidad

El médico debe informar adecuadamente al paciente. La información de las terapias y sus consecuencias se formaliza a través del consentimiento informado, que debe ser, más que un trámite, una muestra de respeto al paciente y no una forma de evadir la responsabilidad del médico ante posibles desaciertos.

Revelar el diagnóstico al paciente es uno de los momentos éticos esenciales en la relación médico-paciente. Como apunta Victoria Camps (2015, p. 6), quizás es lo más difícil: ¿hay que ser sincero con todos y por igual? Se pueden dar diversos casos, desde que sea el propio paciente quien no quiera saber, a encontrarse con familias que quieran controlar la información que recibe el paciente. No hay una fórmula universal. Si no hay seguridad en el diagnóstico o en el pronóstico, o el paciente no tiene alternativas para decidir, ¿dónde está el límite entre generar una preocupación innecesaria o tratar de evitar una conversación embarazosa?

Una reflexión: si seguimos el principio de autonomía y argumentando en la línea kantiana, si el médico, en casos terminales, decidiera no informar, se podría generar la creencia universalizada de que los médicos mienten u ocultan, y en casos favorables, por ejemplo, el paciente no podría discernir si le están ocultando la verdad o en verdad su diagnóstico no es grave.

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g.  Profesionalidad

Hoy la medicina es una fuente de dinero y puestos de trabajo, una fuente de gastos en lo público y un negocio en lo privado. Y aunque el paradigma mercantilista norteamericano nos invada, es esencial que el médico sea un profesional que no haga de su trabajo un negocio. Los pacientes no son clientes, no son usuarios ni objetos, no se puede separar el dolor de la persona, de su cuerpo o de su enfermedad. El capítulo XXVIII del código deontológico, después de declarar que el acto médico no puede tener como fin exclusivo el lucro, señala que los honorarios deben ser dignos y nunca abusivos, y no puede haber ningún tipo de corruptelas.

Quizás los casos más denunciados tienen que ver con la diagnosis de enfermedades en situaciones límite que podrían considerarse de normalidad (véase el colesterol o la disfunción eréctil en hombre de edad avanzada), y así fomentar la prescripción de fármacos y ampliar el mercado de compañías farmacéuticas. La profesionalidad también debe luchar contra la publicidad que usan las compañías farmacéuticas y los incentivos a profesionales de la medicina (Saborido, 2020, p. 117).

h. Olvido de sí mismo

El cuento Enemigos, de Antón Chéjov, ilustra la virtud de altruismo. Narra el dolor de un médico y su mujer que acaban de perder un hijo. En el momento del último aliento del niño, un aristócrata se presenta en su casa solicitando sus servicios. El doctor, desolado, pero ante la exigencia de cumplimiento de un deber humanitario, se sube al carruaje. El desenlace es desgarrador: en verdad no hay enferma, ha sido una treta para fugarse con el amante. El aristócrata permanece en su egoísmo y el médico paga un alto precio por cumplir con su deber.

El altruismo es una virtud que debe tener adquirida el profesional sanitario. Cuando está atendiendo al paciente y sus dolencias, debe tener la capacidad de apartar los propios problemas personales, que pueden ser de muchos tipos (disgustos amorosos, dificultades con los hijos, malentendidos con la familia, enemistades con compañeros), e incluso, como marca el artículo 7 del código deontológico, debe acudir voluntariamente a colaborar en tareas de auxilio en catástrofes o epidemias aun a costa de arriesgar la propia vida.

Conclusiones

Una falta de reflexión ética puede socavar los resultados de la práctica médica y del espectacular desarrollo científico y tecnológico. La bioética y los códigos deontológicos son, en parte, la esencia de la sabiduría práctica de los médicos, además de un reflejo de la ética social paradigmática de nuestro momento, y aspiran a resolver las complejas relaciones de los médicos con los pacientes, sus colegas y la sociedad. En este sentido tienen una base de comprobación empírica importante y, en el caso de los códigos, son las sociedades profesionales quienes han fijado de común acuerdo los requisitos de competencias y rectitud necesarias para ejercer (Herranz, 2004).

Una falta de virtudes prácticas en los profesionales sanitarios deteriora irremediablemente la profesión. Nuestro mundo, con su materialismo y economicismo reinante, obliga a un conocimiento técnico, a ser experto en la materia, pero la mercantilización no pone siempre en la balanza el amor al prójimo, el trascender las ambiciones personales y la responsabilidad. Las costosas curas contra la enfermedad, como el cáncer o los problemas cardíacos, han revelado que también son necesarios la compasión y el cuidado ante la muerte. Dice Victoria Camps (2015, p. 7) que quien adquiera, aunque sea solo las virtudes de respeto, sinceridad, compasión y olvido de sí, hará que los principios de la bioética no sean solo bellas palabras, sino prácticas reales que le harán un buen profesional en todo el sentido del término, porque además de las competencias científicas y técnicas será una persona íntegra. Para Pellegrino, los médicos virtuosos son las balizas que muestran el camino de regreso a la credibilidad moral para toda la profesión.

En 2020, después de la pandemia del COVID19, el profesional sanitario es uno de los más valorados en nuestra sociedad por la entrega que han demostrado, porque han cumplido con creces el artículo 4 del código deontológico, el propósito de servir al hombre y a la sociedad. ¡Que este sea el camino del futuro!

 

Referencias

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